Wat zijn de taken van een specialist in verzekeringsgeneeskunde en medische expertise?

Deze arts beoordeelt als deskundige de lichamelijke letselschade ten gevolge van een ongeval of ziekte. Dikwijls is er sprake van blijvende letsels. Anders dan bij een medische of heelkundige behandeling kan deze arts de letsels niet herstellen maar er wel voor zorgen dat er een zo correct en onafhankelijk mogelijke beoordeling gebeurt van de letselschade.

Wat medisch niet meer herstelbaar is kan gecompenseerd worden hetzij met een vergoeding voor de blijvende letsels hetzij met de nodige hulpmiddelen of hulp van derden. Om dit te bepalen dient er een gedetailleerd verzekeringsgeneeskundig verslag opgemaakt te worden waarin in het besluit meestal percentages worden vermeld die uiteindelijk kunnen resulteren in een financiële tegemoetkoming.

Beoordeling binnen verschillende wettelijke kaders

Afhankelijk van de individuele situatie wordt er volgens verschillende wettelijke kaders beoordeeld. Een summiere opsomming van mogelijke situaties:

Uw raadsarts als bijstandsarts of in rechtsbijstand

De raadsarts is zelf niet afhankelijk van een wettelijke instantie of verzekeringsmaatschappij maar beoordeelt uw dossier als uw bijstandsarts. Hij of zij zal vaak de besluiten van de tegenpartij samen met u beoordelen en waar nodig bijsturen. Dat kan door het opstellen van een eigen expertiseverslag of door middel van een minnelijke medische expertise. Vaak treedt uw bijstandsarts ook op als observator tijdens een gerechtelijke expertise.

Onderzoek in opdracht van een verzekeringsmaatschappij

Het is de bedoeling een zo correct en onpartijdig mogelijke beoordeling te vormen van de letselschade in opdracht van de arbeidsongevallenverzekering, de verzekering burgerlijke aansprakelijkheid bij een verkeersongeval, of een verzekering voor lichamelijk ongeval of gewaarborgd inkomen.

De regels voor het beoordelen en toekennen van letselschade en eventuele ongeschiktheid verschillen sterk per stelsel waarin wordt beoordeeld. In tegenstelling tot wat het slachtoffer van een ongeval of ziekte soms verwacht, komt niet ieder letsel, iedere kwaal of iedere klacht automatisch in aanmerking voor compensatie. Veel hangt af van de polisvoorwaarden, van de wetgeving inzake burgerlijke aansprakelijkheid of van de definiëring van een arbeidsongeval volgens de arbeidsongevallenwetgeving.

Onderzoek in opdracht van een gerechtelijke instantie

Er is dan sprake van een aanstelling als gerechtsdeskundige. De raadsarts functioneert als onafhankelijk gerechtsdeskundige, beoordeelt de letselschade en verleent advies aan de rechter. Tijdens deze gerechtsexpertise kan het slachtoffer zich laten bijstaan door een bijstandsarts en een advocaat. Vaak is er ook een arts van een tussenkomende verzekeringsmaatschappij bij deze expertise aanwezig.

Een van de taken van de gerechtsdeskundige is om, waar nodig, partijen te verzoenen. Op het voorverslag van de gerechtsexpertise kunnen de partijen opmerkingen formuleren. Die worden na beantwoording opgenomen in het eindverslag. Het eindverslag van de gerechtsexpertise wordt bezorgd aan de rechter, die uiteindelijk beslist. De rechter zal meestal het expertiseverslag volgen, maar is daar niet automatisch toe verplicht en beslist autonoom.

Uw rechten als slachtoffer

Het gebeurt wel eens dat een ongevalsslachtoffer zich niet correct behandeld voelt door de onderzoekende raadsarts en niet akkoord gaat met de besluitvorming. Wat kunt u doen als dit zo is? U kunt zich, zoals hierboven vermeld, laten bijstaan door een bijstandsarts.

In geval van een arbeidsongeval of burgerlijke aansprakelijkheid is er de mogelijkheid zich te laten bijstaan door een bijstandsarts. Die kan door middel van een gezamenlijk onderzoek of een minnelijke medische expertise tot een overeenstemming proberen te komen met de verzekeringsraadsarts van de tegenpartij.

Er kan rechtstreeks beroep aangetekend worden via de arbeidsrechtbank bij een arbeidsongeval. In gemeen recht of bij burgerlijke aansprakelijkheid kan een procedure opgestart worden via de burgerlijke rechtbank. Bij zeer zware letselschade wordt er vaak vrij snel een gerechtsexpertise opgestart.

Verder is er nog een ombudsdienst waar letselslachtoffers terechtkunnen voor onafhankelijk advies.

Meer informatie

Meer informatie vindt u bij het Vlaams Patiëntenplatform:

Medische expertise bij verzekeringen – Vlaams Patiëntenplatform